in

Que vaut la mutuelle santé obligatoire ?

Depuis janvier 2020, la mutuelle santé est devenue obligatoire en entreprise. Dans le cadre de la mise en place de la réforme 100% santé, ce régime obligatoire s’est imposé aux employeurs comme aux salariés du secteur privé. Les changements apportés par cette réforme sont énormes. Cependant la mise en application de cette mutuelle d’entreprise n’est pas automatique car il y a des exceptions autorisées par la loi. Découvrons les subtilités de cette mutuelle santé obligatoire et de ses réels avantages pour ses adhérents.

Qu’est ce que la mutuelle santé obligatoire ?

Avec l’évolution des méthodes thérapeutiques, la multiplication des spécialités et l’augmentation significative des honoraires ou des tarifs de soins/consultations, les remboursements de la Sécurité Sociale ne suffisent plus. Cette dernière ne rembourse qu’entre 60% et 75% du tarif conventionné. Le remplacement d’un verre correcteur peut coûter entre 3 euros et 25 euros selon l’opticien. La sécurité sociale ne rembourse que 60% seulement de ce montant. Le reste sera donc à la charge de la mutuelle.

La mutuelle santé rembourse le reste à charge qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale. Voilà pourquoi l’adhésion à cette complémentaire santé peut être exigée dans certaines situations notamment celles des salariés en entreprise.

A qui s’adresse la mutuelle santé obligatoire ?

La mutuelle santé est obligatoire pour les salariés depuis le 1er janvier 2016. Autrement dit, les nouveaux salariés qui rejoignent l’entreprise n’ont pas d’autre choix que d’y adhérer. La mutuelle santé obligatoire est en fait une mutuelle collective pour les salariés d’entreprises exerçant dans la même branche d’activité.

L’employeur aussi de son côté a donc dû s’adapter et négocier avec des compagnies d’assurances afin de proposer un contrat collectif de souscription à une mutuelle. Chaque employé doit adhérer à cette mutuelle.

Mais que vaut-elle réellement ?

La mutuelle santé collective offre de nombreux avantages. Elle devrait permettre à chaque salarié d’être remboursé intégralement ou presque sur les actes médicaux dont il bénéficie. Elle est rarement indispensable pour une consultation chez le médecin généraliste en raison des tarifs conventionnés. Mais par contre, elle est très utile pour les consultations chez les spécialistes ou les appareillages qui coûtent très chers.

Le tiers payant de la mutuelle obligatoire

Vous l’aurez également compris, la mutuelle santé offre la possibilité d’opter pour le tiers payant. Autrement dit, les adhérents n’auront plus à avancer les frais des soins. L’agent de santé se fera directement payer auprès de la Sécurité sociale et de votre mutuelle.

Le financement de la mutuelle collective à 50% par l’employeur

Puisqu’elle est obligatoire, cette complémentaire santé sera financée à hauteur de 50% par l’employeur. Autrement dit, l’employeur aura la liberté de choisir l’assureur qu’il veut puis il pourra même négocier le contrat collectif lui-même. Il peut aussi financier plus s’il le souhaite.

Le panier de soin minimal de la mutuelle obligatoire

Le point le plus intéressant dans la complémentaire santé obligatoire, c’est le panier de soins minimal. L’employeur ne peut pas le faire comme il l’entend. Il doit suivre des règles de bases imposées au préalable :

  • Les frais dentaires remboursés à hauteur de 125% du tarif conventionnel
  • La prise en charge minimale pour les frais d’optique doit être de 100 €
  • Les forfaits journaliers sont remboursés en intégralité
  • Les consultations, les actes et les prestations remboursables sont pris en charge dans la limite du ticket modérateur.

La prise en charge des actes non remboursés par la Sécu.

La mutuelle collective d’entreprise prend peu à peu en charge les dépenses qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale. C’est le cas notamment des soins thérapeutiques alternatifs comme l’ostéopathie, l’acupuncture, etc… Le but pour la mutuelle santé est d’éviter que les adhérents renoncent à ces soins par faute de moyens.

Depuis 2020 cependant, les taux de remboursement de la Sécu sur certains postes comme les équipements optiques, dentaires ou auditifs ont été révisés à la hausse. Le remboursement intégral des lunettes, des implants ou prothèses dentaires, ainsi que des prothèses auditives est devenu possible. Avec les mêmes garanties et les mêmes taux de remboursement, les mutuelles 100% santé améliorent leur couverture de manière significative.

Les limites de la mutuelle obligatoire.

Même si l’objectif principal de la mutuelle santé obligatoire est de faire bénéficier tous les Français salariés d’une couverture maximale pour les soins médicaux, son application connaît quand même des limites.

Des dispenses possibles au cas par cas.

Les salariés déjà en poste avant la date de mise en application de la mutuelle santé obligatoire (1er janvier 2016) peuvent être dispensés sous condition. Ils ne sont donc pas obligés d’accepter le contrat proposé par l’employeur s’ils sont capables de fournir une preuve de garantie :

  • Etre l’ayant droit de quelqu’un (inscrit comme ayant droit d’une mutuelle souscrite par son partenaire ou son conjoint)
  • Etre déjà adhérent d’une mutuelle santé collective (le cas des employés en heures partagées qui ont plusieurs employeurs)
  • Être bénéficiaire de la CMU (couverture maladie universelle) ou de l’ACS (aide pour une complémentaire santé).
  • Etre salarié en CDD de moins de 3 mois
  • Etre salarié en CDD de plus de 12 mois si cela est prévu dans le contrat de mutuelle collective
  • Etre salarié relevant du régime Alsace-Moselle

Les indépendants sont dispensés de la mutuelle obligatoire.

Les entrepreneurs individuels et les travailleurs indépendants comme les freelances ne sont pas encore concernés par la couverture santé obligatoire. La loi Madelin permet aux indépendants qui adhèrent à une mutuelle santé de déduire le montant des cotisations annuelles sur le bénéfice imposable de l’entreprise ou sur leurs revenus imposables. Toutefois, les indépendants sont totalement libres de choisir d’adhérer ou non à une mutuelle santé. Dans le cas où ils ne souscrivent pas, ils ne seront donc pas couverts.

En pratique, les assurances santé dont on a réellement besoin doivent s’adapter à votre situation personnelle et professionnelle. La mutuelle qu’on choisit peut être différente selon qu’on soit encore étudiant ou adulte actif, ou selon qu’on soit salarié ou travailleur indépendant.

Puits canadien, définition, installation, avantages

Quelle est la meilleure mutuelle pour les soins dentaires ?